Beitrittserklärung
| Ich erkläre meinen Beitritt
zum Verein krebs-initiative köln e.V. Neuenhöfer Allee 17, 50937 Köln Bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an kik per Post oder Fax senden. (Fax: 0221 / 468 05 91) |
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| Name | Vorname |
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| Straße, Hausnummer | |
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| Postleitzahl, Wohnort | |
| Mitgliedsbeitrag mindestens: | € 45,- ermäßigt € 30,- |
| Ich zahle einen Jahresbeitrag von | € _______________ |
| Datum und Unterschrift | ________________________________ |
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Ihre Einzahlung entrichten Sie bitte auf folgendes Konto:
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krebs-initiative köln e.V. |
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Ermächtigung zum Beitragseinzug Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich,
den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag |
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| Kreditinstitut |
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| Kontonummer |
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| Bankleitzahl |
Wenn das genannte Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist das kontoführende Kreditinstitut nicht zur Einlösung verpflichtet. |
| Erstmaliger Einzug bitte ab dem | _______________________________ |
| Datum | |
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| Name | Vorname |
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| Anschrift | |
| Datum und Unterschrift | _______________________________ |